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As operadoras de saúde privada são responsáveis pela assistência da saúde de 22% dos brasileiros, sendo assim, quase a totalidade da Saúde privada passa pela relação entre operadora e prestador de serviço da saúde suplementar.
Para manutenção do equilíbrio do sistema uma equipe multiprofissional de auditoria técnica (médico e enfermeiro) e administrativa (faturista/analista de faturamento) vem atuando, entre outras atribuições, na análise dos serviços realizados por sua rede credenciada, tanto em ambulatório como em regime de internação hospitalar, seja em caráter eletivo ou seja em caráter de urgência e emergência.
As auditorias e análises de conta hospitalar visam coibir distorções, através de procedimentos e condutas objetivando a elevação dos padrões técnicos, administrativos, bem como a melhoria das condições hospitalares, visando um melhor atendimento ao usuário (beneficiário).
Cabe à auditoria técnica subsidiar a auditoria administrativa com informações relevantes para o correto pagamento das contas.
Nessa auditoria, análise criteriosa os objetivos são, combater os desperdícios, diminuir as perdas e reduzir custos e ainda assim, proporcionar serviços com qualidade ao usuários, devem ser esses objetivos perseguidos por todo aquele que for analisar as contas.
Para o cumprimento desses objetivos faturistas, analistas e auditores usam de algumas ferramentas:
Contratos (Ele é soberano)
Tabelas referenciadas no contrato e suas instruções
Prescrições checadas
Evoluções e anotações
Prontuários
Legislação.
Não posso deixar de pontuar que a ANS cria regulamentações para diminuir os atritos entre as partes e subsidiar a prestação de serviço, porém, como agência tem pouco poder de interferência na relação contratual entre sociedades civis.
Diante do exposto os profissionais de ambos os lados devem se aperfeiçoar na leitura das ferramentas, se prepararem para analisar aplicando ou recursando de glosas.
